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一例腹腔巨大腫瘤診治過程分享

 患者蔡某,男性,42歲,青海籍農民。

      患者於2019年10月08日因“發現腹腔包塊2月餘”入住我院,患者自訴於2月前飲酒後出現上腹部脹痛不適,伴惡心,無嘔吐, 至當地某醫院就診,完善相關化驗及檢查後建議行手術治療,因手術風險大,給予間斷口服中藥治療,腹脹痛減輕,無黑便、嘔吐,無黃疸等不適,體重無明顯減輕。此次入院前1天,患者感腹痛症狀較前明顯加重,呈持續性絞痛,不可耐受,故來我院就診。 查體:腹部膨隆,腹壁無靜脈曲張,未見腸型及蠕動波,上腹部可觸及大小約15*10cm包塊,邊界不清,無活動度,壓痛陽性,肝,脾肋下未觸及,腹壁反射存在,上腹部叩診呈實音,無液波感及移動性濁音,肝區無叩擊痛,肝濁音界不縮小,雙腎區無叩擊痛,腸鳴音4次/分,未聞及氣過水聲及高調腸鳴音。

 

初步診斷

 

腹腔巨大占位性質待查:

          胃腸間質瘤?

                  肝侵犯?

          原發性肝癌?

                  胃侵犯?

          胃惡性腫瘤?

                  肝轉移?

                  肝門部侵犯?       

腹腔多發淋巴結轉移

慢性乙型病毒性肝

肝硬化?

肝多發囊腫

盆腔積液

 

初步診療過程

 

1.積極相關化驗檢查完善檢查;

2.請上級醫師查看,組織多學科討論

3.給予營養支持、對症處理;

4.擇期手術治療。

   依據全腹部平掃及增強CT 影像所見:肝胃間隙見巨大混雜密度包塊影,最大橫截麵約為18.6*13.2cm,病灶內可見散在鈣化影,與局部胃壁、肝左葉分界不清,胰腺受壓後移,增強掃描腫塊內見多發供血動脈,病灶實性成分呈輕-中度強化,病灶周圍間隙內見多發增大淋巴結。肝內多發散在類圓形低密度影,增強掃描未見異常強化。脾髒體積明顯增大,增強掃描脾內未見異常強化灶。膽囊、胰腺、雙腎未見異常強化影,擴張積水。膀胱充盈不良,前列腺體積無增大,表麵光滑,密度均勻。盆腔內見積液。左側髂骨局部形態異常,並可見類橢圓形混雜高密度影;右側髂骨見囊狀低密度影,邊緣見硬化邊。結合患者的病史影像診斷考慮:1.肝胃間隙腫塊,考慮胃腸間質瘤可能性大,並周圍淋巴結轉移。2.肝髒多發囊腫。3.脾大。4.盆腔積液。5.雙側髂骨病變,性質待查。

此患者中年男性,特別是有慢性乙型病毒性肝炎,甲胎蛋白(AFP)明顯升高(>1000),彩超檢查考慮肝髒彌漫性改變,早期肝硬化,考慮肝癌,患者依據影像學檢查,腫物位於肝胃之間考慮胃腸間質瘤,結合患者血清腫瘤標誌物,仍不除外腫物為肝癌,胃轉移可能,腫物邊界清,腔靜脈、門靜脈未見受侵犯,腫物包膜完整,向家屬交代病情,積極術中備血,建議手術探查治療。                                  

       外生性肝癌是原發性肝癌的特殊類型,臨床十分少見,自1897年Roux命名並報道以來,文獻報道僅200餘例。腫瘤主要向肝髒外生長或以蒂帶與肝髒相連,多見於肝右葉及肝膈麵,約占原發性肝癌的0.37%~0.73%。臨床少見,易誤診。外生性肝癌按腫塊附著於肝髒的情況分兩型:1.帶蒂型:有明確的蒂帶,瘤體完全位於肝外,通過蒂帶與肝髒連接並獲取營養,可侵犯周圍組織器官並與周圍組織建立新的血液循環。2.突出型腫瘤主要向肝外突出,少部分仍位於肝內,腫瘤也可侵犯周圍組織器官,與大網膜、胃小彎側、橫結腸致密粘連,並與橫結腸形成內瘺。

  外生性肝癌的發病原因不明,可能與下列因素有關:1.先天畸形的肝葉發生癌變];2.副肝葉發生癌變;3.異位肝組織發生癌變;4.肝硬化再生結節超出肝外並發生癌變。也有學者認為:異位肝組織癌變不應歸為外生性肝癌。

 患者年齡42歲中年男性,病史清晰無補充,病情發展迅速,結合輔助檢查考慮胃腸間質瘤可能性大,但患者血清甲胎蛋白升高明顯,乙肝病毒感染,不除外外生性肝癌可能。

      胃腸間質瘤是消化道是罕見的具有惡性潛能的消化道腫瘤,是一種非定向分化的間質瘤,發生於胃腸空腔髒器肌層,是消化道獨立的一類間葉腫瘤,可發生於消化道的任何部位,最常見的部位是胃,稱為胃間質瘤。

     病理:呈膨脹性生長,可向粘膜下或漿膜下浸潤形成球星或葉狀的腫塊。腫瘤可單發或多發,直徑大小不等,質地堅韌,邊界清楚,表麵呈結節狀,瘤體生長較大可造成瘤體內出血,壞死及囊性變,並在粘膜表麵形成潰瘍導致消化道出血。

       臨床表現: 瘤體小症狀不明顯,主要為消化道出血,腹部不適、腹痛、腹脹等症狀,瘤體較大時可捫及腹部腫塊。診斷 間質瘤應視為具有惡性潛能的腫瘤,腫瘤危險程度與有無轉移,是否浸潤周圍組織顯著相關,一般腫瘤直徑>5cm 核分裂數>5個/50高倍視野是判斷良惡性的重要指標。主要依靠上消化道鋇餐造影、胃鏡、CT等檢查特別是超聲內鏡是胃間質瘤的診斷價值更高,病理檢查和免疫組化標誌CD117和CD34標記陽性是確診間質瘤最具有診斷價值。

     依據此患者目前情況,向患者及家屬詳細交代病情,同意王海久主任意見行手術,手術方式暫定腹腔探查,具體術式術中決定。

 患者中年男性,目前患者有輕度的焦慮,護理方麵做到:     

       術前護理:

        1.心理護理

    (1)增進與病人及家屬的交流,介紹醫院先進設備 醫學技術,增加病人戰勝疾病的信心。

    (2)熱情接待,介紹管床醫生護士病區環境 以取得病人信任;

    (3)介紹疾病相關知識,各項檢查目的注意事項,取得病人的配合,使病人愉快地接受手術。

      2.術前訓練:

       床上大小便,咳嗽和咳痰方法,術前兩周開始停止吸煙

     3.備血和補液:

    糾正水、電解質酸堿平衡失調及貧血;備好一定量的全血

    4.預防感染:

1)不與有感染的病人接觸

2)皮膚準備:皮膚的清潔是防止切口感染的重要環節,應特別注意臍孔的消毒,可用石蠟油或乙醇擦拭幹淨,腹部毛發旺盛需剪短。

       術後護理

        管道護理:術後留置有胃管、尿管,部分患者還留置有腹腔引流管,患者回病房後給予妥善固定,防止扭曲、折疊,告訴患者和家屬各引流管的重要性和保護方法。保持各引流管的通暢,注意觀察並記錄引流液的量、色、質。正常情況下24 h內胃管引流液為咖啡色或暗紅色,量為100~300ml。胃管內有鮮血引出時應及時報告醫生。在肛門排氣後可拔除胃管。

     飲食和營養支持護理:術後在肛門排氣恢複前宜禁食、胃腸減壓,一般在術後3 d左右肛門排氣後可拔除胃管,或依據術後具體情況遵醫囑。

     術後常見並發症的觀察及護理:

     1出血:術後出血多發生於術後24 h內,應觀察患者有無上腹脹感及大量的嘔血、便血或胃管內持續流出鮮血,腹腔引流管有無血性引流液,加強巡視患者情況。密切觀察患者生命體征,尤其是心率和血壓,出血早期往往僅有心動過速而尚無血壓下降,出現心動過速應及時報告醫生,以便盡快發現術後出血。

     2梗阻:吻合口狹窄或有炎性反應、水腫都會引起,觀察患者腹部情況是否有腹脹及嘔吐物性質判斷,給予相應的胃腸減壓。

     3吻合口瘺:吻合口瘺是最嚴重的並發症之一。通常於術後5~7 d後出現,表現為進食後上腹痛及腹膜刺激征,引流管有胃腸內容物引出,應注意觀察腹痛及引流管變化情況,有異常及時報告醫生。

      出院健康教育:應告訴患者養成定時、定量、細嚼慢咽的習慣,少食多餐,不吃過冷、過熱食物,切勿酗酒、吸煙,注意勞逸結合,養成行為規律的健康生活方式,保持樂觀的精神狀況,提高機體的抗病能力。出院後告知定期隨訪時間及隨訪方法。

 積極術前準備,於2019年10月23日行剖腹探查術,術中見腫物位於肝胃之間,呈實性占位,左肝外葉,胃體前壁腫瘤侵犯,腫物可完整切下,與後腹膜、肝門部無明顯粘連,術中經李尖措太主治醫師、普外科星軍華副主任醫師,王海久主任醫師,竇拉加主任醫師討論後行左肝外葉切除術 +遠端胃大部分切除術+腫物切除術

 

  癌肉瘤(carcinosarcoma)定義:由惡性上皮成分(癌)和惡性間葉成分(肉瘤)組成的惡性腫瘤。癌肉瘤較少見,大多見於青少年。大體特點為質軟、色灰紅、濕潤、魚肉狀,肉瘤細胞多彌漫分布,實質與間質分界不清,間質內血管豐富,纖維組織少。肉瘤細胞間多有網狀纖維。多經血道轉移。一般均有上皮樣腫瘤和間質腫瘤的特點,上皮以鱗癌為主,腺癌次之。少數可為未分化癌或小細胞癌。肉瘤樣癌的間質常由雜亂無章或交織束狀排列的梭形細胞構成。肉瘤樣組織呈現為纖維肉瘤或惡性纖維組織細胞瘤,而無明確的骨、軟骨、橫紋肌肉瘤等異源性成分。

 

後續治療

 

  癌肉瘤的預後同腫瘤分期有關,此患者分期比較晚,預後效果差。竇拉加主任醫師指示 根據病情需要選擇適當的化療方案,放療作用十分有限。


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